כדורי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

התובע מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים הכוללת ביטוח נוסף לתשלום מיידי במקרה נכות עקב תאונה.

ביום 14.8.08 נחבל התובע בכף רגל שמאל ונותרה לו נכות צמיתה.

בין הצדדים קיימת מחלוקת פרשנית הנוגעת לאופן חישוב תגמולי הביטוח המגיעים לתובע בגין נכותו.

הנתבעת שילמה את הסכום שאינו שנוי במחלוקת.

בנספח 307 אשר כותרתו "ביטוח נוסף לתשלום מיידי במקרה של נכות עקב תאונה" מופיעות ההגדרות הרלבנטיות לחישוב תגמולי הביטוח.

בנספח מופיעה הגדרה לנכות מלאה, אשר איננה רלבנטית לענייננו. נכות חלקית מוגדרת ברשימה של ליקויים ספציפיים אשר בצד כל ליקוי וליקוי קבוע שיעור של נכות, ובלשון הפוליסה:

"סכום הביטוח החלקי לפי השיעור המתאים של סכום ביטוח המלא ישולם במקרה של נכות חלקית ותמידית של המבוטח, עקב תאונה, אשר בעקבותיה נגרמו למבוטח:-

איבוד גמור ומוחלט של הזרוע הימנית או היד הימנית 60%

איבוד גמור ומוחלט של הזרוע השמאלית או היד השמאלית50%

איבוד גמור ומוחלט של רגל אחת40%

...

איבוד גמור ומוחלט של הבוהן באחת מהידיים16%

..."

ביחס לנכות חלקית שלא נזכרה ברשימת הליקויים נכתב:

"בכל מקרה של נכות חלקית של המבוטח עקב תאונה שלא נזכרה בפירוט שלעיל, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שיקבע על ידי רופא החברה, בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל, בתנאי שאותה נכות היא תמידית".

לכתב התביעה לא צורפה חוות דעת רפואית.

בדיון אשר התקיים בפניי ביום 20.12.11 טענה ב"כ הנתבעת כי בהיעדר חוות דעת יש לדחות את התביעה על הסף. ב"כ התובע טען כי על פי הפוליסה על הנתבעת להגיש חוות דעת של רופא החברה. בהחלטה שניתנה באותו יום התקבלה עמדת התובע.

ההחלטה שהתקבלה הייתה כלדקמן:

"1. על פי הפוליסה, במקרה שהחברה תהיה חייבת בתשלום סכום ביטוח על פי נספח זה, ישולם הסכום המתאים תוך 30 יום מיום קביעת שיעור נכותו התמידית של המובטח עקב תאונה, על ידי רופא החברה.